以岭医院院长贾振华： 冠心病放支架患者需要重视的问题

　　冠心病已成为我国中老年人群发病率及死亡率最高的疾病之一。支架治疗是冠心病治疗的主要方法。据了解，目前美国每年约有100万，欧洲约有80万患者行支架植入治疗，目前我国手术量已超过每年50万，其成功率高达91～97%，为冠心病特别是急性心梗患者提供了有效的治疗方法。但随着支架植入数量不断增加的同时，一些支架植入术后的临床问题也引起了广大患者的关注与疑问：为什么胸闷、胸痛等心绞痛相关临床症状并没有随着支架植入而缓解或消失?为什么植入了支架但病变仍在不断发展?几年之内又出现了心脏扩大，心功能下降，医生告知得了心衰?为什么放了支架之后反而出现情绪低落、兴趣减退、精力不足、睡眠障碍、气急易怒等一系列临床症状?

　　放了支架仍然不能缓解胸闷、胸痛等临床症状

　　有些冠心病患者在放置了支架以后，仍然不能缓解胸痛、胸闷等临床症状，究其原因最根本的是因为这些患者放置支架后并没有能够解决心肌微循环障碍，从而导致心脏没有得到血液的有效灌注。

　　近年来的中西医结合研究表明，通络中药为解决上述问题带来了突破。所谓通络中药是指在中医络病理论指导下研发的一类特色药物。古人有“久病入络，久痛入络”之说，并且应用络病理论指导治疗“胸痹心痛”(冠心病)等疾病取得了显著效果。络病依托络脉而发生。古人所说的络脉是从大的经脉依次分出、逐层细分的网络分支。清代喻嘉言《医门法律·络脉论》“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”之说，不仅指出了络脉网络分层，而且推算出末端的孙络达到了一百六十多亿根，与西医所说的微循环末端四百多亿根的数目已非常接近，可见中医络脉包括了西医学微血管及微循环的概念。大量临床实践已经证明，络病理论指导下的通络中药在保护微血管及微循环方面具有独特优势。由北京阜外医院主持的研究也表明，急性心肌梗死患者在常规西药加支架治疗基础上加用通络药物，可以显著减少心梗支架术后心肌无复流发生率，改善心肌微循环血液灌注，保护心肌，减少心室重构，从而改善心梗支架植入患者的远期预后。同时以通络中药为主，可改善患者的临床症状，提高其生活质量，从而达到标本兼治的目的。

　　放了支架病变仍然不断进展甚至出现心衰

　　很多冠心病心绞痛患者，吃了很多药，甚至做了心脏支架术，可是还有心绞痛，甚至出现水肿、胸闷、气喘等心衰症状，这是为什么呢?从西医的角度讲，有以下几种原因：一是病情太严重，支架无法缓解病情，比如心肌细胞大量坏死者。二是合并症太多、太严重，并且难以控制，对心脏造成不利影响，比如严重的高血压、糖尿病等。三是合并有微小血管病变，冠脉支架术和搭桥术都难以发挥作用。四是支架术后远端无血液复流现象。无复流现象是指冠脉病变血管经充分扩张后，管腔内已无机械性阻塞包括残余狭窄、血栓、血管壁夹层血肿及心外膜血管痉挛，相关心肌仍缺乏有效血流灌注的现象。急性心肌梗死恢复再灌注后无复流的发生率为10%～30%，无复流现象是急性心肌梗塞患者心力衰竭的协同因素，大量事实证明，支架术后出现冠状动脉无复流现象的患者远期预后较差：心功能恢复差、心肌梗死后并发症发生率高，充血性心衰、恶性心律失常、再次心肌梗死、心源性猝死的比例都较高。无复流现象是常见的，一般认为是与血管内皮细胞功能损伤有关。

　　对于微血管病变及血管内皮细胞功能损伤目前所有的西医治疗方法和药物均无效，这就导致冠心病患者即使接受了包括支架植入在内的所有西医规范治疗，但心绞痛的相关症状依然不能缓解，同时心脏病变还持续发展直至出现心衰。

　　近年来的中西医结合研究表明，通络中药为解决上述问题带来了突破。络病理论指导下的通络中药在保护微血管、改善微循环、保护血管内皮功能方面显示出独特优势。由中国医学科学院阜外医院主持的研究表明，急性心肌梗死患者在常规西药加支架治疗基础上加用通络药物，可以显著降低心梗支架术后心肌无复流发生率，改善心肌微循环血液灌注，保护心肌，减少心室重构，避免向慢性心衰发展，从而改善心梗支架植入患者的远期预后。

　　放了支架会出现抑郁、焦虑等诸多不适

　　和女人产后焦虑、产前抑郁的心境如出一辙，很多冠心病人在做心脏支架手术之前就开始焦躁不安，尤其是行支架植入术后的病人较正常人也更易出现心理疾患。这可能是由于以下因素所致：一是对疾病的恐惧，担心失去家庭社会的支持和长期患病丧失劳动能力或因治疗会带来沉重的经济负担。二是对手术缺乏了解，患者担忧甚至怀疑术者的操作水平，忧虑手术能否成功以及是否会出现并发症等。三是术后因病情反复发作、药物疗效差，对疾病的恢复失去信心等。这些是导致冠心病患者焦虑、抑郁等负性情绪发生的主要原因。焦虑症会使人注意力集中困难、联想和记忆力减退、工作效率降低、社会活动能力下降等。这对于一个正常人的身体损害亦是很大的，更何况是一个刚做过心脏支架手术的冠心病人!因此这些患者出现焦虑症所造成的伤害之大可想而知。

　　由于冠心病合并心理障碍，特别是心梗后合并焦虑抑郁的患者具有较高的死亡率和较差的预后，因此对其合并心理障碍的干预是必要的。患者产生这些心理问题的主要原因是术后胸闷、胸痛等临床症状没有改善，而胸闷、胸痛等症状没有改善的主要原因是支架只开通了堵塞的大血管，心肌微小血管并没有开通，心肌微循环没有好转，因此着力解决支架植入术后心肌微循环问题是消除这些患者心理障碍的关键。经临床治疗观察显示，中医辨证论治尤其是在络病理论指导下研制的通络中药在保护心肌微血管及微循环方面显示出独特优势，能显著改善患者支架术后胸闷、胸痛临床症状。由中国医学科学院阜外医院主持的研究表明，急性心肌梗死患者在常规西药加支架治疗基础上加用通络药物，可以显著降低心梗支架术后患者心肌无复流发生率，改善心肌微循环血液灌注，保护心肌减少心室重构，从而改善心梗支架植入患者的远期预后。同时中医药治疗费用较低，可减轻患者及其家庭经济负担，进而缓解患者的精神压力，改善抑郁焦虑症状。

　　以上问题产生的主要原因在于支架术后心肌微血管损伤、心肌再灌注无复流微循环障碍所致。心脏的微血管负担着直接给心肌供给血液和营养的作用，就如同广泛分布在田野间的细小沟渠一样，江河中的水需要借助这些细小的沟渠才能流到田地间灌溉庄稼。相对于心肌的微血管，易发生病变引起急性心肌梗死的冠状动脉属于比较大的血管，它发生病变后我们可以借助一些现代化的仪器如冠脉造影等看到其病变部位，通过直接在病变部位放置支架而把狭窄的病变部位撑开，使受阻中断的血流复通。但是在冠心病发病过程中不仅有大血管的问题，还不可避免地存在微血管的病变，支架植入只能解决病变的其中一个环节的问题，而对于微血管病变目前所有的西医治疗方法和药物均无效。这就导致了以上问题的发生，即使接受了包括支架植入在内的所有西医规范治疗，有些患者心绞痛的相关症状依然没能得到缓解，同时心脏病变还在持续向前发展。

　　贾振华 主任中医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，河北以岭医院院长兼国家中医临床重点专科主任(心血管病科)